Aanmelden

Persoonsgegevens:

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

Mobiel

E-mail

Geboortedatum

Lengte
cm
Gewicht
kg


Ik wil me aanmelden voor de volgende vakantie(s):

1ste keus:

 2de keus:



Contactgegevens thuisblijvers:

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

Mobiel

Functie thuisblijver

 

Verzekering:

Naam maatschappij

Polisnummer

Alarmnummer verzekering



Opleiding, werk, hobby's:

Gevolgde opleiding(en)

Huidige functie/ bezigheden

Hobby's



Omschrijf je handicap:

 


Bijzonderheden:

Bij welke dagelijkse dingen heb je hulp nodig?

Gebruik je medicijnen?
Ja
Nee
Zo ja, welke? (naam/dosering)

Heb je zwemdiploma's en hoe vaak zwem je?

Heb je speciale dieet- of voedingswensen?

Welke (grote) hulpmiddelen wil je meenemen (extra rolstoel/veldbed)?

Ga je ermee akkoord dat Smarti foto's gebruikt voor promotiedoeleinden?
Ja
Nee


Overige opmerkingen:



T-shirt maat: XS S M L XL XXL


Na het verzenden van dit aanmeldingsformulier krijg je een mailtje ter bevestiging van ontvangst toegestuurd door Machteld. Dit kan een paar dagen duren. Vervolgens bekijkt Smarti of en in welke vakantie (als je meerdere voorkeuren hebt opgegeven) je geplaatst kan worden. Hierover ontvang je dan tijdig bericht. Deze aanmelding is geen garantie voor plaatsing in de door jou geselecteerde vakantie. Mocht je na twee weken nog geen bericht van ons hebben ontvangen, neem dan even contact met ons op.